Znaczny rozwój komunikacji, turystyki i możliwość kontaktowania się grup społecznych z całego świata, sprzyjają szerzeniu się wielu chorób, które dotychczas charakterystyczne były dla określonych regionów geograficznych. Obarczone poważnymi powikłaniami choroby zakaźne, pasożytnicze, często bywają nie zauważane, zwłaszcza że ich słabo znana symptomatologia zwykle kieruje podejrzenia na inne objawy związane z naszą codzienną praktyką urologiczną. Dlatego też pragniemy przedstawić przypadki zakażenia Schistosoma haematobium u dwóch
pacjentów, którzy trafili do naszego Oddziału z powodu dolegliwości ze strony układu moczowego. Bilharcjoza jest chorobą towarzyszącą ludziom od setek lat. W 1910 r. Sir M. A. Ruffer znalazł w ciele mumii z okresu 2000 lat p.n.e. zwapniałe jaja bilharcji. Już w średniowieczu lekarze arabscy opisywali krwiomocz i objawy sugerujące zakażenie Schistosoma; portugalscy lekarze XVI i XVII w. zwrócili uwagę na krwiomocz końcowy, tak charakterystyczny dla tej jednostki chorobowej. Wyprawa francuska do Egiptu (1808 r.) do starczyła wielu podobnych obserwacji. Jednak jeszcze przez wiele lat nie potrafiono połączyć w logiczny ciąg spostrzeżeń naukowców. I. Harley w roku 1846 opisał występowanie jaj Schistosoma haematobium w zbiornikach wodnych Afryki Południowej. W 1851 r. Th. Bilharz zidentyfikował postać dorosłą pasożyta. Rok później Sonsino zróżnicował Schistosoma haematobium od Schistosoma mansoni. Badania nad drugim gatunkiem prowadził w latach 1908-1912 w Brazylii P. da Silva. On też wyodrębnił postać inwazyjną pasożyta – cerkarie. K. Miyairi i M. Suzuki w 1913 r. opisali główne objawy choroby i dopiero w rok później Atkinson i Leiper prześledzili i opisali cykl ewolucyjny Schistosoma od ślimaka do myszy – jako ostatecznego żywiciela. J. B. Christopherson w 1918 r. wprowadził pierwszy lek służący do leczenia schistosomatozy [1]. Współcześnie znamy trzy odmiany Schistosoma:
1)haematobium: pasożyt bytuje w naczyniach żylnych miednicy mniejszej. Pośrednim żywicielem jest ślimak Bulinus;
2)mansoni: pasożyt bytuje w naczyniach krezkowych. Żywicielem pośrednim jest ślimak Planorbis;
3)japonicum: daje on objawy głównie ze strony naczyń wątroby i śledziony oraz bardzo wysokie nadciśnienie wrotne. W wyniku nietypowej lokalizacji może dojść do zajęcia płuc i przysadki z towarzyszącymi objawami neurologicznymi oraz nadciśnieniem płucnym. Żywicielem pośrednim jest ślimak Onkomelania. Bilharcjoza, ze względu na znaczną częstość występowania i chorobowość, jest po malarii jednym z najpoważniejszych problemów epidemiologicznych. Przywry z rodzaju Schistosoma zasiedlają Afrykę i Półwysep Arabski, Amerykę Środkową i Południową, Daleki Wschód, Półwysep Indochiński i niektóre obszary Turcji. Rezerwuarem pasożyta są chorzy ludzie, których liczbę ocenia się na ponad 200 milionów. W krajach pozbawionych kanalizacji zanieczyszczone jajami bilharcji odchody dostają się do ogólnie dostępnych zbiorników wody. Tam w postaci larwy – miracidium przedostają się do ciała ślimaka słodkowodnego z właściwego dla siebie rodzaju (Bulinus w przypadku S. hematobium), osiągają po 3-4 tygodniach postać larw – furkocerkarii. Po ponownym znalezieniu się w zbiorniku wodnym ewoluują do inwazyjnych cerkarii. Cerkarie za pomocą wydzieliny gruczołów penetracyjnych, przebijają się przez skórę i wędrują drogą naczyń limfatycznych do płuc. Dojrzewają tam przez 6 tygodni. Natępnie, jako zdolne do rozmnażania pary, osiedlają się w naczyniach żylnych miednicy mniejszej i pęcherza moczowego, a w przypadku innych niż haematobium rodzajów Schistosoma, w żyłach krezkowych, wątrobowych i płucnych. Dojrzałe samice składają jaja. Zjawisko to może trwać wiele lat. Część z jaj przebija się do światła pęcherza i jelita grubego, wywołując objawy krwotoczne i zapalne a pozostałe w tkankach są przyczyną przewlekłych zmian patologicznych [2].
Klinicznie można wyróżnić trzy okresy zakażenia, choć najczęściej tylko w formie starannie zebranego wywiadu. Pierwszy etap związany jest z wnikaniem cerkarii, i są to krótkotrwałe objawy skórne (rumień, pokrzywka, drobne owrzodzenia), najczęściej na kończynach dolnych. Okresowi wędrówki i dojrzewania bilharcji towarzyszą objawy toksyczno-alergiczne (temperatura ponad 38°C, dreszcze, bóle brzucha, biegunka, bóle stawów, hepatosplenomegalia a u osób z nadwrażliwością oskrzeli ? napady astmy). Po okresie 3-6 miesięcy pojawiają się zmiany narządowe wywołane obecnością jaj bilharcji. W układzie moczowo-płciowym początkowo mogą mieć charakter okresowych bólów w podbrzuszu z towarzyszącym częstomoczem i krwiomoczem końcowym. Jest to skutek przebijania się jaj do światła pęcherza, a także towarzyszącej temu zwykle infekcji bakteryjnej, która czasami błędnie kierunkuje rozpoznanie i tryb postępowania. Schistosomatoza jest chorobą przewlekłą i jej wieloletni rozwój może mieć poważne konsekwencje. Początkowo w ścianie pęcherza moczowego pojawiają się nacieki eozynofilów, komórek olbrzymich i nabłonkowatych, które po pewnym czasie bliznowacieją z charakterystycznym zwapnieniem w miejscu usadowionego jaja bilharcji. Makroskopowo mają one postać zmian przerostowych, brodawczakowatych, owrzodzeń, blizn i zwapnień [3].
Charakterystyczną cechą do różnicowania inwazji tego pasożyta z gruźlicą jest zajęcie trójkąta pęcherzowego w bilharcjozie. Bliznowaceniu i wapnieniu ścian pęcherza i moczowodów towarzyszą nawracające infekcje bakteryjne, częstomocz wynikający z marskości ściany i szyi pęcherza, kamica pęcherzowa, wodonercze, niedokrwistość, zmiany zapalne prostaty, macicy i przydatków, wreszcie metaplazja płaskonabłonkowa, a na jej podłożu rak płaskonabłonkowy [5].
Rozpoznanie opiera się najczęściej na ocenie obecności jaj Schistosoma w moczu i kale osób, u których podejrzewa się inwazję pasożyta, zeskrobinach śluzówki jelita, wyjątkowo ustala się je metodami serologicznymi [3, 4].
W leczeniu inwazji, we wszystkich jej postaciach, nastąpił znaczny postęp po wprowadzeniu prażykwantelu (Cesal). Dotychczas stosowane pochodne antymonowe były lekami o dużej toksyczności, wymagającymi stosowania diety bogato białkowej, co w ubogich społeczeństwach regionów tropikalnych stanowiło nie lada problem. Cesal podaje się w dawce jednorazowej, stosując 40 mg/kg cc. Leczenie chirurgiczne podejmuje się w przypadku takich powikłań, jak zwężenie cewki moczowej lub moczowodów, marskość pęcherza moczowego, kamicy, wodonercza itd.
OPIS PRZYPADKÓW
Pacjent, T. W. lat 29 (Nr hist. chor. 693/183), skierowany został przez lekarza pierwszego kontaktu do szpitala, po nieskutecznej ambulatoryjnej terapii gentamycyną i biodacyną, z rozpoznaniem Pyelonephritis acuta. Podejrzenie bilharcjozy, wysunięte przez specjalistę urologa, spowodowało przyjęcie chorego do Oddziału Urologii. Chory skarżył się w wywiadzie na bóle w podbrzuszu, częstomocz z krwiomoczem, szczególnie w końcowej porcji moczu, okresowe zwyżki temperatury do 38°C.
Miesiąc wcześniej pacjent powrócił z Indii. Podczas przyjmowania chorego jego stan był dobry: temperatura 37°C, tętno 90 na min., RR 120/80mmHg. W badaniu przedmiotowym, poza bolesnością podbrzusza, bez odchyleń. W wykonanych badaniach laboratoryjnych uwagę zwraca niewielkiego stopnia niedokrwistość niedobarwliwa i wysoki poziom płytek (526×103/ ?L), przy leukocytozie 8400 o niezaburzonym wzorze odsetkowym. W badaniu moczu: ciężar właściwy 1020; pH 5; nie stwierdzono obecności krwinek czerwonych, białych, ciał ketonowych. W badaniach biochemicznych i koagulologicznych nie było odchyleń od normy. W wykonanej cystoskopii widać w okolicy prawego ujścia moczowodu zmianę wyniosłą, brodawczakowato-torbielowatą, z której pobrano wycinek do badania histopatologicznego (ryc. 2). W trakcie pobytu w Oddziale pacjent nie gorączkował. Badanie anatomopatologiczne wycinka nie potwierdziło rozpoznania. Uzyskano je dopiero po zbadaniu moczu pacjenta w Poradni Chorób Zakaźnych, Pasożytniczych i Tropikalnych przy Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. dra Biegańskiego w Łodzi, kierowanej przez dr n. med. J. Jeske. Chory w stanie dobrym przekazany został pod opiekę tej Poradni. Pacjent P. N., lat 32 (nr hist. chor. 4790/1389), przyjęty został do Oddziału w trybie pilnym z objawami nawracających od kilku dni dolegliwości bólowych o charakterze kolki nerkowej po stronie prawej, oraz z utrzymującą się temperaturą powyżej 38°C i częstomoczem. Z wywiadu wiadomo, że podobne dolegliwości występowały wcześniej; chory miał już wielokrotnie kolkę nerkową i potwierdzoną w badaniu usg kamicę dróg moczowych. Nie towarzyszyły im jednak wcześniej tak silne, jak obecnie, bóle głowy, stawów i inne objawy ogólne. Pacjent powrócił kilka miesięcy wcześniej z Dalekiego Wschodu. W dzieciństwie był zakażony lambliozą i inwazją ameby. W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę jego dość ciężki stan ogólny (temp. 39°C, tętno 110 na min., RR 110/70), osłabienie, wysuszenie błon śluzowych, bolesność w okolicy podbrzusza. Stan chorego znalazł odzwierciedlenie w wykonanych badaniach laboratoryjnych: RBC 5,1×106M Hgb 19g/dl, HCT44% przy MCV85 fL świadcząo znacznym odwodnieniu, wysoka (16 000) leukocytoza, wzór odsetkowy ? ze znacznym odmłodzeniem (25 pałeczkowatych, 64 segmentowane, 10 limfocytów, 1 monocyt); badanie ogólne moczu wykazało podwyższenie pH do 9, obecność białka, ciał ketonowych i świeże erytrocyty (25-30 w p.w.), przy ciężarze właściwym 1015. W badaniach biochemicznych czynność nerek i wątroby nie odbiegała od normy, podobnie aktywność układu krzepnięcia. Wykonana w trakcie pobytu w Oddziale urografia nie wykazała zaburzeń w funkcji wydzielniczej nerek, ani utrudnienia w odpływie z układów kielichowo miedniczkowych. Badania cystoskopowe: cewka drożna, zalegający mocz mętny. Błona śluzowa o wzmożonym rysunku naczyniowym, silnie beleczkowana. W trójkącie pęcherzowym, poniżej fałdu międzymoczowodowego zmiany grudkowate, białe, pokryte śluzem, z których pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Do badań parazytologicznych przesłano także próbkę moczu chorego i uzyskano potwierdzenie obecności jaj bilharcji. Wobec powyższego zastosowano niezwłocznie prazykwantel (Cesal) w ilości 40 mg/kg cc. Po podaniu leku wystąpiła biegunka i przejściowe pogorszenie samopoczucia. Pacjent gorączkował jeszcze przez trzy dni. Wynik badania anatomopatologicznego nie przyniósł potwierdzenia rozpoznania. Po ustąpieniu objawów ogólnych pacjenta wypisano do domu z zaleceniem kontroli w Poradni Chorób Zakaźnych.
WNIOSKI
1.Choroby zakaźne i pasożytnicze strefy tropikalnej, coraz częściej pojawiają się w codziennej praktyce, także urologicznej.
2.Zakażenie Schistosoma haematobium i jego narządowe objawy przybierają formę częstych w naszym klimacie schorzeń, i dodatkowo mogą być maskowane przez zakażenie bakteryjne, lub istniejące wcześniej schorzenie dróg moczowych.
3.Krwiomocz końcowy wymaga różnicowania z chorobą nowotworową i gruźlicą układu moczowego, oraz bilharcjozą.
piśmiennictwo
1. [1] Ganley, Y.: Handbook of travel medicine. UK, Glasgow 1996, 30, 33.
2. [2] Januszkiewicz, J.: Zarys kliniki chorób zakaźnych. PZWL, Warszawa 1992,
3. 251-252.
4. [3] Kadłubowski, R.: Zarys parazytologii lekarskiej. PZWL, Warszawa 1979,184-
5. 190.
6. [4] Macfarlane, M. T.: Urologia. Urban & Partner, Wrocław 1997,106-107.
7. [5] Zieliński, J., Leńko, J.: Urologia, t. II. PZWL, Warszawa 1993, 264-265.
Artykuł ze strony:
http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?2135
